| 会員ＩＤ(※) |
☆英数半角で４文字以上１０文字以内。無記入のときはﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽが会員ＩＤとなります。
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| パスワード(※) |
☆英数半角で４文字以上１０文字以内。
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| お名前(※) |
☆商品お届先の実在のお名前。 例) 鈴木 一郎
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| フリガナ(※) |
例) スズキ イチロウ
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| 生年月日/年齢 |
年
月
日
年齢才
例）1980年10月25日
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| 性別 |
男性 女性
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| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(PC用)(※) |
☆発送確認などをお送りするPC用メールアドレス。
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| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(PC確認用)(※) |
☆上記PC用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽの確認用。
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| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(携帯用) |
☆携帯受信用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ。記入すると携帯からもログインできます。ドメイン指定受信などの設定を解除してください。
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| ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ(携帯確認用) |
☆上記携帯受信用ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽの確認用。
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| ご住所(※) |
〒 例) 3101234 [⇒郵便番号検索サイト]
☆商品をお届けする実在の住所。 例) 市区町村、番地、アパート名、部屋番号まで。
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| 電話番号(※) |
☆通常の連絡などのための電話番号。 例) 03-1234-1234
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| FAX番号 |
例) 03-1234-1234
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| 日中連絡先(※) |
☆日中の連絡などのための電話番号。 例) 03-1234-1234 |
| メールマガジン配信 |
希望する 希望しない
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| ★これらの情報が公開されることはありません。
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